📙 A construção de culturas de aprendizado no trabalho

Resumo comentado de “Pense de novo”, capítulo 9: “Nem sempre fizemos assim”

Se não fosse pelas pessoas, a Terra seria o paraíso dos engenheiros.
— Kurt Vonnegut

Por que organizações com as pessoas mais brilhantes do planeta continuam repetindo erros catastróficos? E o que muda quando o obstáculo não é técnico, mas cultural, sem esquecer que estamos num país onde “você sabe com quem está falando” ainda aparece em muita conversa?

Como você sabe? Essa é a pergunta que precisamos fazer com mais frequência, tanto para nós mesmos quanto para os outros. O poder dessa pergunta está na franqueza.

Em julho de 2013, o astronauta italiano Luca Parmitano fez sua segunda caminhada espacial na Estação Espacial Internacional. Aos 36 anos, era o mais jovem a passar uma temporada longa na estação. Quarenta e quatro minutos após sair da cabine, sentiu a nuca molhada. Água se acumulava dentro do capacete, sem explicação. Quando virou de cabeça para baixo para passar por uma antena, o líquido cobriu seus olhos e entrou pelo nariz. Ele perdeu a visão, depois a comunicação. Por vários minutos, no escuro, a sobrevivência de Parmitano dependeu de memória muscular e da pressão do cabo que o guiava de volta à escotilha. Quando finalmente tirou o capacete, havia mais de um litro de água lá dentro.

O problema técnico foi resolvido rápido — um defeito no sistema de ventilação do traje. Mas o erro real era outro. Uma semana antes, na primeira caminhada, Parmitano já tinha notado gotas de água no capacete. A equipe em Houston decidiu que devia ser um vazamento na bolsa de água potável. Trocaram a bolsa e seguiram em frente. O engenheiro-chefe Chris Hansen, que liderou a investigação depois, contou:

Era só alguém ter questionado “Como você sabe que a bolsa de água vazou?”. A resposta teria sido “Porque alguém disse isso”. Esse comentário despertaria dúvidas. A situação poderia ser verificada em 10 minutos, mas todo mundo ficou quieto.

O padrão que se repete

O susto de Parmitano não foi a primeira vez que a NASA pagou caro por não repensar. Em 1986, o ônibus espacial Challenger explodiu porque os anéis de vedação dos foguetes propulsores falharam no frio — um risco já identificado, já ignorado em missões anteriores. (Eu tava, eu vivi esse momento canônico.) Engenheiros tentaram alertar, mas foram silenciados pelos gerentes. Em 2003, o Columbia se desintegrou na reentrada porque espuma havia danificado a asa durante o lançamento. A equipe em terra viu a espuma cair e presumiu que não era grave, porque isso “já tinha acontecido antes”. Um engenheiro pediu fotos melhores para inspecionar o dano e não foi atendido. Na reunião decisiva, ele nem se manifestou.

Grant chama isso de cultura da performance, onde o que mais importa é a excelência na execução. O problema é que excelência na execução, quando vira identidade, se torna excelência na repetição. Cada sucesso sem incidentes reforça a confiança no método, até que o método, um dia, mata. A NASA não errava por falta de competência — afinal, são cientistas espaciais. Errava porque a cultura recompensava sorte e punia quem questionava o calendário.